FORMULIER HOMOLOGATIEAANVRAAG 1 Inleiding2 Persoonsgegevens3 Auto gegevens4 Certificaat detail5 Motor - algemeen6 Detail transmissie7 verzending Dit formulier is voor de effectieve leden van de RVCCB Dit formulier bevat technische vragen die toelaten het bouwjaar van de auto te bepalen Samen met de vragenlijst zal u ook gevraagd worden toe te voegen : 1) zes recente foto's van de gerestaureerde auto (voor-, zij- en motor), twee soortgelijke 2)een certificaat of documenten die het bouwjaar kunnen helpen bepalen. De bijdrage om een technisch dossier te openen bedraagt € 50,00 die houdt in: a) de homologatie van het voertuig b) het verzenden van de officiële homologatie Ik bestel graag een kentekenplaat voor de prijs van 30,00 €* JA NEE Naam en voornaam*AdresPostnummer*woonplaats* Algemene details autoMerk*Jaar*Plaat nummer*vermogen*Model of type*Foto's van de autoFoto om op het certificaat te gebruiken* 5 extra foto's hier toevoegen* Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: jpeg, jpg, png, pdf. Bijkomend bewijs van het vermoedelijke bouwjaar/datumPlaats een kopie van de relevante documenten hier Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: jpeg, jpg, png, pdf. Beschrijvingen en diverse modificatieBeschrijving van de identificatieplaten*Beschrijving van de wieldoppen*Badges, registraties, merken*Details van de wijzigingen* Informatie die zullen worden opgenomen op het certificaatKoetswerk type*chassisnummer*Model of type*Merk van de motor*Motornummer*Aantal cilinders*Vermogen (PK)*Boring*Slag*Belangrijkste wijzigingen*Spoor*wielbasis* Motor algemeenPlaats van de motor*Meerdere cilinders per blok ?*OUINONblok type*Par 3Par 2SéparésMotorpositie*HorizontaalVerticaalAfneembare cilinderkop*OUINONPlaats van de distributie*ExterieurSous carterKoelingWater of lucht*EauAirPlaats radiator / watertank*Type buizenstel*Serpentin encadréSerpentin non encadrénid d’abeille communType koeling*Pompe à eauThermosiphonVaporisationis er een ventilator ?*JANEEHoe is de ventilator bediend ?*kleppentype kleppen*AutomatiquesCommandéesAantal nokkenassen*UnDeuxnokkenas positie*A gauche du moteurA droite du moteurvorm kleppen*PlatesBombéesSurélévation centrale avec fenteIs er een regulator*OuiNon mais il y a des signes qu'il a existéNoncarburatorType en merk*Carburator positie*HorizontalVerticalbrandstof toevoer*GravitéPressionNourricepositie tank*OntstekingType onsteking*BrûleurTrembleur HTType magneto*BougiesRupteurs basse-tensionPositie van de magneto*LongitidunaleTransversaleSmeringType smering*BarbotagePompe à maincompte-gouttesPompe mécaniquePositie van de oliepomp*Intérieur moteurExtérieur moteur KoppelingMet leder bekleed conisch*Schijf*MétaliqueMultipleAnder systeem**Versnellingsbakis er een versnellingsbak?*JNONType versnellingsbak**BaladeursEngrenagesEpicycloïdauEmbrayage extensible interneDisques à frictionCourroie et pouliePositie van de versnellingspook*BaladeursEngrenagesEpicycloïdauEmbrayage extensible interneDisques à frictionCourroie et poulieAantal versnellingen voorwaaarts**Is er een achteruit ?*OUINONAfzonderlijke hendel voor achteruit ?*OUINONPositie van de bak*Geintegreerd in motorblok*Corps (Bloc moteur)Boîte séparéeTransmissieGebruikt systeem*Traction avantPropulsion arrièreConische koppel met schoef*Couple coniqueVis sans finAantal verbindingen op de centrale as*Steekassen*PorteursNon porteursChassisWaar staat het chassis nr*Chassis type*TubulaireEn UEn boisType mixteBreedte spoor (m en cm)**Afmetingen Wielbasis (m en cm)*VeringType vering*RessortsBoudinsVorm van de vering*ElliptiquesSemi-elliptiquesTransversalesKenmerken van het chassis**Mains arrières de châssis rigidesCrosses élastqiuesStuurinrichtingType*VolantGuidonPositie van de kolom*Hellende kolom*DroiteInclinéeVerbindingsstang*Devant l'essieu AVDerrière l'essieu AVVorm van de vooras*en HRondCarréAs-type*A chapesInversésRemmenRemtype*agit sur transmissionà tamboursextérieursIntérieurssur les pneusType handrem**agit sur transmissionà tamboursextérieursIntérieurssur les pneusHoe werkt de handrem*En tirantEn reculantIs er een terugspring systeem ?*OUINONWielen en bandenWiel type*En boisA rayon métalliquesAutresAfneembare wielen?*OUINONAantal spaken voor*Aantal spaken achter**Bandenmaat voor**Bandenmaat achter**Diameter voorwiel*Diameter achterwiel*KoetswerkKoetswerk type*Naam van de carrossier*Vorm en aantal zitplaatsen*Oorspronkelijke kleur*Type spatborden*BoisMétalMétal recouvert de cuirWelke kleur kiest u voor de restauratie*Verlichting, enz ..Type verlichting en beschrijving van de instrumenten*is er een starter ?*OUINON Hierbij bevestigen ik dat de bovenstaande informatie waarheidsgetrouw de staat van het voertuig weergeeft, ik zal eventuele toekomstige wijziging aan de Technische Commissie meedelen*JA
